ЗАЯВА НА ВІДШКОДУВАННЯ

Шановні клієнти!
У випадку, якщо СМС з номером реєстрації не надійшло протягом доби, просимо продублювати на електронну адресу [email protected] скан копії документів або фото в форматі png,jpg,ipeg, або tiff.
У зв`язку з посиленням мір безпеки посилання на хмарні сховища або файлообмінники не опрацьовуються.

Звертаємо Вашу увагу на те, що дана форма діє для реєстрації документів виключно за Договорами ДМС.
Інформацію по подіях за полісами, що розпочинаються з літер ЕП або ТА (Договори ВЗК), а також по справах НВ (нещасних випадків) прохання надсилати на електронну адресу [email protected].

Контактні дані

 
 

Дані по виплаті

ЗАЯВА НА ВІДШКОДУВАННЯ

Документи

Медичний висновок
(виписка, довідка, заключення, епікріз, рецепт, акт про надані медичні послуги)із зазначенням клінічного діагнозу,проведеного лікування,рекомендацій лікаря, завірений підписом та печаткою лікаря та ЛПЗ.
 

ЗАЯВА НА ВІДШКОДУВАННЯ

Фінансові документи (виберіть необхідне):

Фіскальний чек
Товарний чек (за відсутності у фіскальному чекові назви медикаментів чи послуг)
Квитанція про сплату послуги

Якщо послуга надана приватним підприємцем, ФОП:

Копія ліцензії на провадження медичної практики

Копія витягу з реєстру платників податку

Дякуємо за Ваше звернення.

1
2
3